Spondilolistezis

Realmente semnifică “alunecarea unei vertebre faţă de vertebra adiacentă.” Termenul de subluxaţie poate fi folosit în deplasări incomplete.

Direcţia alunecării în spondilolistezis este deplasarea anterioară faţă de vertebra subiacentă.

Retrolistezis se referă la deplasarea posterioară faţă de vertebra subiacentă.

Lateral listezis semnifică deplasarea laterală faţă de vertebra subiacentă.

Termeni adiţionali:

• Spondiloză se referă la modificările degenerative vertebrale la nivelul joncţiunilor articulare (disc şi faţete articulare).
• Discartroză se referă la modificările degenerative vertebrale la nivelul discului.
• Spondilolizis se referă la defectele vertebrei, situate în pars interarticularis.
• Spondiloptoză este spondilolistezisul în care tot corpul L5 se află căzut sub linia orizontală trecută prin partea superioară a sacrului.
• Incidenţă – Frecvenţă
• Incidenţa spondilolistezis la toată populaţia este aproximativ 3-4%.
• Sex 2:1 (bărbaţi: Femei)

Copii tineri(<6 ani) rar prezintă spondilolistezis, dar afecţiunea odată cu creşterea se amplifică în frecvenţă la adolescenţi, cu o creştere a incidenţei peste 20 de ani. Apoi, incidenţa rămâne stabilă.

Pare să fie o asociere ereditară de factori în spondilolistezis, dar nu s-au identificat încă anomalii genetice.

Este o creştere a incidenţei atât a spondilolistezis cât şi a spondilolizis în maladia Scheuermann.
La sportivi – halterofili, gimnaşti, luptători
La cei ce fac eforturi fizice mari de ridicare de greutăţi
Anatomie şi Biomecanică
Frecvent alunecarea este secundară unui defect din zona – pars interarticularis. Exagerarea lordozei lombare L4-L5 şi L5-S1, combinată cu ortostatismul, determină forţe axiale, rotaţionale şi forfecare în pars interarticularis. Dacă în mod repetat efortul în încărcare la sportivi, sau la cei cu suprasolicitări – ei vor face micro-fracturi în zona pars interarticularis cu determinarea unor defecte osoase a regiunii. Prezenţa defectelor cu alinierea corpilor vertebrali poartă numele de spondilolizis. Dacă vertebra alunecă înainte, în aceste circumstanţe, deplasarea este denumită spondilolistezis.

Adesea se face referinţă la “cârligul osos” în descrierea spondilolistezis. “Cârligul” cuprinde corpul vertebral, pars interarticularis şi apofiza articulară inferioară. Cârligul este “fixat” de procesele articulare sacrate. Vicii ale proceselor sacrale în mărime, formă, sau poziţie, determină desprinderea cârligului osos şi în consecinţă spondilolistezis. Cârligul se poate rupe sau dezinclava, astfel vertebra va aluneca anterior.

Clasificarea Spondilolistezis

• Sunt multiple anomalii anatomice vertebrale în spondilolistezis.
• DISPLAZIC
• ISTMIC
• DEGENERATIV
• POSTRAUMATIC
• METABOLIC
• IATROGENIC

Tip I – Displazic (denumit formal congenital) spondilolistezis survenit la nivel L5-S1 şi este cauzat de un defect congenital al coarnelor sacrate (procese articulare) sau a elementelor posterioare a vertebrei L5. L5 va aluneca anterior de sacru. Arcul posterior neural rămâne intact, pot fi elongaţii la nivelul pars interarticularis a lamei. Este un mare grad de deficit neurologic în acest tip de spondilolistezis deoarece elementele intacte posterioare comprimă dura de vertebra alunecată anterior.

Tip II – Istmic determinat de un defect sau o fractură în pars interarticularis – este cel mai frecvent – spondilolistezis. Joncţiunea lumbosacrală este frecvent afectată. Tipul II este împărţit în trei sub-categorii:

Tip II A – Litic sau fractură de stress prin micro-fracturi repetate date de hiperextensie. Tip II A implică separarea completă a elementelor posterioare de corpul vertebral. Este aşa numita “fractură de stress” a pars interarticularis.

Tip II B probabil tot prin micro-fracturi repetate în pars. Faţă de tipul II A, în tipul B, pars rămâne intactă dar alungită prin consolidarea fracturii. Această alungire progresivă determină subluxaţii anterioare. Separarea complectă a arcului anterior de posterior, transformă tipul B în II A.

Tip II C dat de o fractură acută a pars – este rară. Poate fi dificil de diferenţiat tipul II C de II A. Istoricul bolii şi RMN clarifică diagnosticul.

Tip III – Degenerativ este cel mai frecvent şi apare la L4-L5 consecinţa modificărilor degenerative ale faţetelor articulare. Pars interarticularis – apare normal. Discul L4-L5 este degenerat ca urmare a mobilităţii excesive a nivelului L4-L5. Pot fi diformităţi rotaţionale (subluxaţie rotatorie). O faţetă mai degenerată decât cealaltă, şi rădăcina L5 să fie adesea comprimată.

Femeile au des această formă – spondilolistezis degenerativ.

Tip IV – Traumatic spondilolistezis ca urmare a fracturii vertebrale situată altundeva decât în pars – la nivelul pediculilor, lamei, sau faţetelor.

Tip V – Patologic spondilolistezis o fractură pe tumoră sau osteoporoză.

Tip VI – Iatrogenic-indus de destabilizări excesive a arcului posterior.

Diagnostic

Majoritatea spondilolistezis este asimptomatică, descoperirea este adesea întâmplătoare cu ocazie unor examinări imagistice. Adesea pacientul are lombalgii sau dureri de spate.

Alunecarea degenerativă este asociată lombalgiei sau sciatalgiei. Pacienţii au peste 50 ani, femeile sunt mai des afectate decât bărbaţii. Durerile pot fi claudicative (şchiopătarea devine accentuată odată cu mersul) uneori. Rx profil evidenţiază modificările degenerative. Modificările degenerative afectează nivelul adiacent alunecării, dar deformarea artrozică poate afecta mai multe nivele.
Examen clinic la copii
Copii cu alunecări uşoare, au dureri legate de instabilitatea vertebrală. Simptomatologia este relevată de activităţi sportive sau eforturi. Durerea poate iradia în fese. Repausul duce la dispariţia simptomelor. La copii, simptomele spondilolistezisului displazic sau istmic – sunt rare. Ele se agravează cu ocazia creşterii şi la adolescenţă. Hernia de disc este rară la copii cu spondilolistezis.

Uneori copii cu grad înalt de deplasare prezintă mers anormal dat de dezechilibrul sagital al coloanei vertebrale. Aceşti copii au postură caracteristică în care centrul gravitaţiei este deplasat anterior, ducând la cifoză importantă. Pentru menţinerea ortostatismului, coloana compensează cu o exagerare a curburii lordotice – denumită spate lordotic, iar sacrul este orizontal. Ei au şoldurile şi genunchii flectate în ortostatism, având aspect simian al mersului.

La copii cu alunecări grave, lombalgia poate fi asociată de iradieri radiculare la coapsă, mai ales în tipul displazic. Aceasta este determinată de compresiunea rădăcinii nervoase de către elementele posterioare.
Examene imagistice
RMN, CT scan sau tomografii pot fi efectuate pentru confirmarea spondilolizis , pe lângă Rx faţă, profil şi oblice.
RMN este util pentru diferenţierea unei fracturi acute a pars, de una cronică de stress.
Mielografia combinată cu CT poate fi utilă în sindromul de coadă de cal sau în comprimarea rădăcinilor nervoase.

Spondilolistezis – Tratament la Copii

În majoritatea cazurilor la copiii cu spondilolistezis simptomatic, tratamentul este conservator, nechirurgical.

Interzicerea săriturilor, mai ales de la înălţime; a spoturilor brutale.

Repausul la pat, tracţiunea la spalier şi corsetele ortopedice pot fi utile în unele cazuri.

Intervenţia chirurgicală la copii se face doar la cei ce nu au răspuns la tratamentul conservator sau în complicaţii neurologice.

În alunecările grave pe schelet imatur, se poate lua în considerare fuziunea.
Tratamentul Spondilolistezis – la Adulţi
Tratamentul conservator se aplică şi adulţilor. Exerciţii fizice la spalier, înnot, medicaţie miorelaxantă, antiinflamatorie, orteze – brâu, corsete pot fi utile la adulţi.

Intervenţiile chirurgicale se adresează celor cu dureri ce nu răspund la tratamentul conservator sau în complicaţii neurologice.

Intervenţia chirurgicală în spondilolistezis rămâne una din cele mai spinoase probleme din chirurgia spinală. Problemele ce se pun sunt: cum, când, şi cât de mult să reducem alunecarea.